Perjanjian Dokter Rawat Jalan (Pasien Baru) - Admisi Rawat Jalan RSUP DR Kariadi

Pilih Jenis Pasien|

Pilih Dokter|

Verifikasi Pasien|

Buat Perjanjian

Isilah data anda dengan benar untuk mempercepat proses pendaftaran

Untuk isian yang berwarna ABU-ABU tidak perlu untuk di isi / dirubah

Data Sosial

Nama Pasien

Tgl Lahir Pasien

Maaf usia anda tidak memenuhi untuk mendaftar di poli Geriatri, Silahkan mendaftar ke Poli Garuda atau Merpati

Jenis Kelamin

NIK

NIK sudah terpakai NIK tidak sesuai ketentuan format yang berlaku

Data Admisi Online

Hub Dengan Pasien

Nama Pendaftar

Alamat Pendaftar

No. HP

Nomer HP yang aktif dan bisa di hubungi

Debitur

BPJS

Asal Rujukan

Faskes Pertama : Puskesmas / Dokter Keluarga / Klink Pratama
Pasca Rawat Inap : Khusus Pasien Rawat Inap RSUP dr Kariadi Semarang Yang Akan Rawat Jalan
No Rujukan BPJS tidak boleh kosong

No Rujukan BPJS tidak boleh kosong

Unit

Poli

Dokter

Tgl Periksa

Jam

Skrining Awal Pasien

Skrining 1

Apakah saudara memiliki hasil pemeriksaan laborat dan foto rontgen ?

Tidak

Skrining 2

Apakah saudara ada keluhan batuk disertai demam dalam 2 minggu terakhir ?

Tidak

Skrining 3

Apakah saudara memiliki keterbatasan dalam bergerak / berjalan ?

Tidak

Perjanjian Dokter Rawat Jalan (Pasien Baru).

Isilah data anda dengan benar untuk mempercepat proses pendaftaran

Untuk isian yang berwarna ABU-ABU tidak perlu untuk di isi / dirubah